"No hay otro tiempo que el que nos ha tocado.
Aclárennos quien manda y quien es el mandado. Y si
no estuviera en su mano poner coto a tales
desmanes mándeles copiar cien veces...

esas cosas no se hacen"

Joan Manoel Serrat, A quien corresponda.

Una epidemia afecta a las nuevas autoridades cuando pasan a ocupar cargos públicos. Se trata del complejo de Adán. Una vez que asumen consideran que no hubo nadie antes que ellos y que la historia va a comenzar recién ahora. Sus principales consecuencias son la discontinuidad de los esfuerzos, la debilidad institucional y las dificultades para el aprendizaje organizacional. Un síntoma asociado a este mal es el llamado "internismo", una afección que no genera tantas lesiones en el largo plazo pero ocasiona malestar en el presente.

 

Aprendizaje e innovación

América Latina tiene una fuerte vocación innovadora en gerencia social. Al comparar experiencias de políticas y reformas sociales percibimos que América Latina tiene capacidad de buscar nuevos caminos, de lograr un hacer nuevo (esta es la etimología de innovar). Esa innovación se registra tanto a nivel de la gestión de los programas como de las organizaciones sociales. Sin embargo, es la continuidad de los esfuerzos una de las mayores dificultades para que aquella innovación se traduzca en un efectivo cambio social. En contraposición, se podría postular que los países más desarrollados suelen ser menos innovadores en el diseño e implementación de sus respuestas sociales pero tienden a dar mayor continuidad a sus esfuerzos. Es verdad que en muchos casos aún nos hace falta desarrollar políticas adecuadas. Sin embargo, nos detendremos aquí en los desafíos que surgen cuando ya hay respuestas concretas pero ellas no tienen continuidad. Las innovaciones que no permanecen son peores que las que nunca sucedieron, porque ellas dejan heridas que van corroyendo la motivación y el compromiso de la personas.

Es muy difícil lograr aprendizaje institucional si no hay un movimiento sostenido. Las mejores instituciones no son las más ricas y ni siquiera las más eficientes, son aquellas que consiguen aprender y adaptarse a nuevas situaciones y superar nuevos obstáculos. Como si estuvieran en la escuela, cada año enfrentan nuevos desafíos pero también termina el año con mejor preparación.

 

 

La discontinuidad como una condena

Homero narra en la Odisea (xi. 593), el mito de Sísifo, a quien atribuye reputación de haber sido el más astuto de los mortales. Poco antes de morir instruyó a su mujer para que no cumpliera con los ritos fúnebres. De esa forma, esperaba no ser acepto entre los muertos. Cuando los dioses reaccionaron, fue condenado a empujar una piedra enorme cuesta arriba por una ladera empinada, pero antes de que alcanzase la cima de la colina la piedra siempre rodaba hacia abajo, y Sísifo tenía que empezar de nuevo desde el principio.

 

Es frecuente que cada nueva gestión se esfuerce más en deshacer lo construido por la conducción anterior que en construir nuevas soluciones. Como el mítico Sísifo, cargamos la piedra rodante hasta la cima de la montaña, pero ella vuelve a caer con el cambio de autoridades o gobiernos.

 

El siguiente trabajo pretende alimentar la discusión sobre como garantizar que las respuestas sociales en América Latina consigan escapar de la condena de Sísifo y puedan avanzar de forma sostenida. Para ello se presentan algunas ideas que más que hipótesis son premisas para pensar y construir las sostenibilidad de los esfuerzos sociales.

 

1. Establezcamos una visión de conjunto

Construir una visión compartida es una forma de asumir un compromiso a largo plazo. No se trata de una simple frase para poner en un cuadro ó en una tarjeta. La palabra slogan tiene su etimología en los gritos de guerra de las hordas bárbaras. Una bandera que defender, un motivo por el cual dar la vida. Es ese el sentido de la visión de conjunto.

Como cantaba Joan Manoel Serrat y recordábamos en el epígrafe de estas reflexiones, "No hay otro tiempo que el que nos ha tocado". Necesitamos superar el lamento y la crítica sin propuesta para consolidar el diálogo y arribar a una agenda de políticas que constituyan verdaderas políticas de Estado. Esto es, una visión conjunta de cuales serán las prioridades sociales asumidas por el país, de hacia donde queremos hacer converger nuestros sistemas de protección y todos sus componentes.

La construcción de una política democrática de Estado significa, entonces, instaurar un conjunto organizado de prioridades sociales que serán asumidas y preservadas por todos. Por los que están y por los que vendrán. Sin dudas requiere de voluntad política (la cual en los últimos tiempos parece haberse convertido en un bien escaso) pero no es un acto de gobierno. No es el gobierno sino la sociedad en su conjunto quién consolida una verdadera política de Estado. Una sociedad que, en ese acto manifiesta su voluntad de trascender, de superar el lamento. Un ejemplo, algo antiguo, podría ilustrar el cambio al que me refiero. Al visitar los Estados Unidos de Norteamérica, Alexis de Tocqueville se conmovió ante un grupo de bulliciosos manifestantes que deambulaban por las calles proclamando su firme decisión de abandonar el alcohol para siempre. Encontró allí un pilar de la democracia, el compromiso con el bien común que parte de actitudes individuales. "En mi país ese grupo de alcohólicos hubiera reclamado que el Estado se haga cargo de ellos", concluía Tocqueville[i].

 

La sostenibilidad es siempre política. Y la discontinuidad es un fracaso de la política. A pesar de nuestra impericia, las palabras se empecinan en denotar realidades. El neologismo "sostenibilidad" deriva del término "sostenible" y tiene para nosotros su raíz en el latín sustinere, de sus que significa "desde abajo" y tenere que significa "mantener". Esta noción se pierde, en especial para quienes prefieren el anglicismo "sustentabilidad" y reducen el término a la disponibilidad de recursos para financiar las acciones.

 

2. Convirtamos la visión en acciones concretas

Establecer una visión de conjunto involucra definir un esquema de división del trabajo. Es como armar esas imágenes que se componen con un rompecabezas. Sólo cuando se juntan todas las piezas aparece el cuadro oculto en los fragmentos. Lo importante es que consigamos definir el cuadro y que cada uno de los actores sepa qué pieza representa.

La visión tiene que ser apropiada por cada uno. Ella aislada, escrita y colgada de un cuadro, no resuelve los desafíos cotidianos. Como afirma Peter Senge, la visión sin pensamiento sistémico acaba proyectando lindos cuadros del futuro, sin una comprensión profunda de las fuerzas que tenemos que dominar para conseguir avanzar desde aquí hacia allá[ii]. Mientras no se consiga organizar toda una nueva forma de pensar acorde con esa visión no se cumplirá con la primera condición del cambio: la creencia genuina en que podremos concretar nuestra visión en el futuro.

Solo alimentando esta creencia será posible ganarle a la sobreadaptación de aquellos que venden su alma al diablo para mantenerse en un cargo.  Para que ya no nos pase aquello que, continuaba cantando Serrat en "A quien corresponda" :que la tierra cayó en manos de unos locos con carnet, que el mundo es de peaje y experimental, que todo es desechable y provisional".

Cuando el mandato es efímero, cuando el funcionario a cargo no maneja incentivos ni puede sancionar a los empleados públicos, la única forma de sincronizar esfuerzos es hacer clara la bandera por la cual se está luchando y se está dispuesto a morir. Esto no lo aprendimos de ninguno de los gurúes del management sino del evangelio.

 

3. Salgamos del tecnicismo hacia el sentido común

Las palabras solo generan cambios cuando se consolidan en hábitos y estos como cultura institucional. Tener una bandera es una condición necesaria pero no suficiente para consolidar la política. Una vez que consigamos erguir la bandera enfrentaremos el mayor de los desafíos, el de encontrar los caminos que cada uno deberá recorrer, el de definir las prácticas, las actitudes y los hábitos necesarios para las tareas concretas de cada uno.

La sostenibilidad se construye con confrontación, no con silencios ni con la opacidad de los tecnicismos. Si no se consigue cambiar el sentido común, no habrá reforma ni política con continuidad. Por eso es imprescindible debatir y confrontar. Por eso tenemos que escribir y dar testimonio de lo que pensamos y de lo que creemos de nuestras gestiones y de nuestras políticas.

 

4. Construyamos una militancia social.

También la teoría es necesaria pero no suficiente para concretar el cambio. No hay que tener miedo de ideologizar la política social. Por el contrario, es justamente discutiendo valores, principios y propósitos que llegaremos juntos a una conclusión sobre cuales medios son más adecuados para resolver los problemas de nuestra de gente y curar los sistemas de protección. Sólo de un verdadero combate ideológico surgirán sistemas y políticas adecuadas. Como afirma el libro de Miqueas (4:3) " De las espadas se forjarán arados, de las lanzas podaderas" .

Por ese motivo, tampoco hay que temer el conflicto ya que este es motor de aprendizaje. Nos ayuda a buscar salidas. A encontrar respuestas a nuestros problemas en políticas similares de otros países o en políticas diferentes de nuestros propios países. El conflicto nos ayuda a recrear agenda, a alternar las perspectivas y finalmente a superar el sentido común.

La crisis social es fundamentalmente política. Y, por lo tanto, la salida de ella también es política. Nuestros servicios sociales llegaron a esa condición de vulnerabilidad y nuestras políticas llegaron a esos bajos niveles de efectividad por nuestra incapacidad política. No estoy criticando a una gestión, a un partido ni a un gobierno en particular. Por el contrario, hago un mea culpa, me involucro y postulo que todos los que participamos de una forma u otra del sector somos culpables de haber despolitizado los social. Lo hemos restringido a una cuestión técnica.

Déjenme por favor, hacer una digresión. En los comienzos del siglo pasado Max Weber dictó dos conferencias que hoy son ya textos clásicos: "La ciencia como profesión" y "la Política como profesión"[iii]. Entre muchas otras cosas Weber destaca que la vocación política apunta a influir sobre el destino del Estado. Y la vocación científica involucra un compromiso con el progreso. Pero un progreso basado en la exactitud. Donde lo importante no es el liderazgo, el talento, o la inspiración sino el compromiso con el rigor. La ciencia siempre avanza, el Estado no. Se podría postular que la tensión entre Ciencia y política es un debate entre medios y fines.

Otra tensión entre medios y fines se registra entre la actitud del técnico y la del profesional. El primero es aquel que domina una técnica y la pone al servicio de quién lo contrata. El instrumento en si, desprovisto de ideología, desprovisto de valores y fines. Por el contrario, profesional es aquel que profesa. Eso significa que enseña y que defiende una postura. Ser profesional requiere asumir compromisos, tomar partido. Ser técnico no.

Si cruzamos ambas tensiones, la Ciencia y la Política, con la definición del técnico y del  profesional, verificamos que la actitud del técnico nunca puede ser científica. El científico, por definición, es un militante de la verdad. En contrapartida, Walter Gropius definía al especialista como "personas dispuestas a repetir siempre los mismos errores".

Pensemos, entonces, en la diferencia entre un profesional de la política social y un técnico. El primero sería aquel que profesa un modelo de protección social, el segundo es un diestro en el manejo de determinadas herramientas que pone al servicio del mejor postor. Recordemos, también, que una herramienta es una prolongación de las manos, mientras que un modelo es una prolongación de la mente. Contar con un modelo implicar conocer cuales son las prioridades, mientras que conocer una herramienta implica saber cual camino recorrer (independientemente de saber o no hacia donde queremos ir).

En un país donde prevalecen los políticos sobre los técnicos se terminará consolidando una verdadera arena social y, me animo a decir que a la larga o a la corta se logrará un consenso (o al menos una mayoría democrática) que situará a las políticas sociales como verdaderas políticas de Estado. Es decir, políticas cuya consecución se sitúa por encima de un ministro, de una gestión, de un partido.

En un país donde prevalecen los técnicos sobre los políticos se tenderá primero a desideologizar la política social. El debate social tenderá a apagarse. No habrá premisas claras ni valores perennes atravesando las políticas. Cada actor, cada sector, buscará defender y priorizar sus intereses personales por sobre los del conjunto y lo hará de forma cada vez más abierta y descarada. El resultado será que no habrá aprendizaje institucional y a medidas, resoluciones, decretos, etc.., implementadas en un sentido, sobrevendrán luego otras similares desdiciéndolas. Como un juego de marchas y contramarchas. Es decir, no habrá progreso. Entonces si estaríamos condenados a ser Sísifos sociales.

En conclusión, creo que los actores que estamos involucrados en el sector se nos ha marchitado la llama de la pasión por la protección social. Hemos escondido nuestra responsabilidad profesional detrás de justificativas técnicas. Hemos sucumbido ante la premisa positivista que postula una visión técnica superior y aislada de la realidad política.

Al menos, en lo que a mi respecta estoy convencido que tengo que asumir una militancia social. Que si quiero ser un auténtico profesional tengo que definir el modelo asistencial, el modelo de gestión y el modelo de financiamiento adecuado y salir a predicarlo. Asumir una bandera social, eso que Weber llamaría la vocación política, o que Ortega y Gasset llamaría comprometerse con las circunstancias. Pero eso no significa volverse un político, asumir la política como  profesión. Se trata de asumir la voluntad de cambio y el compromiso no, necesariamente de plantear ambiciones ni vocación de poder sino compromiso con transformar la política social.

 

5. Encendamos el debate social

Pero tener una dirección hacia la cual avanzar así como prácticas adecuadas para hacerlo tampoco es suficiente. Hace falta conseguir una luz que ilumine ese recorrido. Aún la militancia que reclamo corre el riesgo de convertirse en una peregrinación voluntarista sino desarrolla una actitud crítica. Esa luz, esa crítica es la función de la teoría y cabe a los intelectuales (y a la academia como colectivo) su producción.

En la construcción de una política de Estado en lo social los intelectuales deben asumir más protagonismo. La investigación como actividad y la academia como arena tienen un rol fundamental alimentando la formulación de políticas públicas. Es aquel que describe la alegoría de la caverna narrada por Platón en el séptimo libro de "La República". Esa capacidad de ver más allá, debe unir el compromiso y la dirección (visión) de la política con el conocimiento. Como afirmaba Kant: "los valores sin teoría son miopes y la teoría sin valores es cretina".

En nuestro ámbito más que en ninguna otra área la formulación de políticas surgió en contextos técnico científicos. La primera formulación del Welfare State que se da en la Inglaterra de posguerra se desprende de un informe elevado por Lord Beveridge a la corona británica.

Nuevamente volveré al área que mejor conozco como ejemplo para dar ejemplo de ello. En el área de salud en particular esta influencia fue históricamente muy clara. Probablemente, nadie influyó más que el profesor Richard Saltman para que los países pioneros en incorporar Servicios Nacionales de Salud (Suecia e Inglaterra) hicieran un giro de mercado y avanzaran hacia la competencia pública. De hecho, gran parte de las reformas de salud más radicales de los últimos treinta años surgieron de la academia o tienen a académicos como padres. Las reformas en Holanda llevaron los nombres de sus creadores, primero el profesor Dunning y luego el profesor Dekker. En España la comisión presidida por Abril Martorell dio lugar a un informe (más conocido como el "informe Abril") que sentó las bases del actual Sistema Nacional de Salud[iv]. En la mayoría de los casos han sido las autoridades el Poder Ejecutivo o del legislativo quienes, percibiendo la importancia de incorporar una reforma sanitaria en la agenda de políticas públicas encomiendan a un científico o designan una comisión técnica para encontrar alternativas.

Una tendencia mundial muy fuerte en la formulación de políticas de salud en salud de los dos últimas décadas consistió en la priorización de políticas orientadas a curar y proteger a los sistemas y servicios más que a la personas. Tal vez sea allí donde se registre el impacto más profundo del neoliberalismo en salud. Sin embargo, la reacción comenzó. Su embrión se puede encontrar en un antiguo informe encargado por el gobierno canadiense y comandado por el Profesor Lalonde (en 1974) y el paradigma que hoy conocemos como "políticas saludables" alcanza envergadura a partir del informe del Dr Jake Epp también en Canadá (1986)[v]. 

 

6. Abandonemos la formulación de proyectos para construir políticas

La idea de proyecto presenta cierta afinidad electiva con la noción de "experiencia piloto". Es algo puntual que se da en un tiempo y lugar determinados. No es un logro consolidado y garantizado para todos.

Proyecto es, por definición, un conjunto de acciones que tienen un principio y un final. Si tiene un final previsto de antemano, entonces no tendrá continuidad, no se consolidará como un derecho adquirido por la población ni como una reforma definitiva del sistema de protección.

El excesivo énfasis en los proyectos está asociado a la energía que durante los últimos veinte años hemos puesto en intentar captar recursos de la cooperación internacional. En algunos casos esto trajo aparejado una mayor capacidad de programación, es decir de gestión programática. Sin embargo, en otros casos desplazó las prioridades. El objetivo no debe ser disponer de financiamiento, debe ser consolidar derechos sociales y proteger a nuestra población.

La idea de proyecto también está vinculada a una percepción compensatoria de las políticas sociales. Desde aquel punto de vista no solo era coherente sino indispensable que las acciones sociales tuvieran un final. Quien brinda esa protección ocasional es un Estado mínimo (con "e" minúscula) que solo debía intervenir en protección social en circunstancias particulares donde se operó un ajuste económico y fiscal que aumentó la vulnerabilidad de las familias.

Por último, la noción de proyecto favorece una visión fragmentada de las políticas sociales. Cada proyecto responde a una lógica propia y es consistente en si mismo, persigue objetivos determinados que pueden no estar articulados y hasta contradecirse con otros. No faltan ejemplos en nuestros países de esfuerzos repetidos y hasta contradictorios aún dentro de una misma jurisdicción. Además la multiplicidad de proyectos genera fragmentación y competencia en la base social. Esto dificulta la construcción de coaliciones que den sostenibilidad a las Políticas (con "P" mayúscula). Superar el estigma proyectista implica acciones estables que consolidan logros y que se articulan con otros esfuerzos. Eso es construir políticas públicas, sólidas y estables.

 

7. Superemos las políticas sustantivas y formulemos políticas instrumentales

Si para avanzar en la construcción de la gobernabilidad es necesario promover el debate y ideologizarlo, para avanzar en la governanza es imprescindible hacer las políticas más operativas y transparentes y vincular los recursos a metas y objetivos.

En los países avanzados, e incluso en varios de nuestra región, las políticas llegan al nivel más operativo. Esto significa que no se restringen a definir líneas prioritarias de acción sino que definen objetivos y los cuantifican en metas. Muchos de ellos incluso llegan a publicar sus planes sociales en libros muy detallados.

Las prioridades sociales no se manifiestan creando órganos de gobierno (secretarías, subsecretarías, direcciones o agencias) sino estableciendo metas. De lo contrario, los nuevos órganos creados por cada gestión van conformando capas geológicas en la administración pública ya que pasado un primer tiempo en el que fueron o parecieron prioritarios, van luego siendo desprovistos de recursos y permanecen como superstites, sin funciones, sin motivación, sin razón de ser.

"Lo que se mide se hace" proclamaban Osborne y Gaebler en uno de los mayores best seller políticos de los noventa "La reinvención del gobierno"[vi]. Necesitamos establecer metas sociales por provincia y región (o por estado o departamento, según sea el caso), comprometernos con ellas y hacerlas transparentes. Dejar que la sociedad civil (en especial a través de sus organizaciones) las monitoreé y vele por su cumplimiento.

Algunas herramientas que facilitan esto son las cartas compromiso con la ciudadanía y los contratos programa.

 

8. Asumamos el Federalismo social

Precisamos reformular un nuevo pacto federal en lo social. Hasta ahora hemos tenido dificultades en encontrar formas adecuadas de división intergubernamental de las responsabilidades en las áreas sociales. Tenemos muchas experiencias puntuales pero poca consolidación de modelos de amplia cobertura.

También hace falta repensar los programas verticales, en la mayoría de los países los servicios se han descentralizado pero las políticas continúan siendo formuladas solo desde el centro. Ello termina relajando los controles. En la formulación de políticas sociales precisamos barajar y dar de nuevo. Hace falta establecer con precisión las líneas de acción en todo el país o en cada una de sus regiones y (como decíamos antes) definir metas a ser alcanzadas, hacer transparentes los recursos asignados y que todo ello sea conocido por la sociedad. Sin este cambio continuaremos nacionalizando las culpas y provincializando los éxitos o viceversa. O tal vez corramos el riesgo de caer en debates inocuos como aquel frente a la epidemia de Dengue cuando se discutía a que jurisdicción correspondía el mosquito vector (Aedes Aegyti).

Se puede inferir que si no hay debate social ni académico alimentando la definición de la agenda, no hay precisión en la formulación, junto a la relativa dependencia del nivel central en la ejecución; menos aún habrá evaluación de las políticas. Y esto constituye un círculo vicioso, una cadena de incentivos perversos. ¿Para qué operacionalizar la política donde no se evalúa el cumplimiento de metas?. ¿Para qué informar sobre la producción de servicios donde no hay ninguna evaluación de desempeño?.

 

9. Prioricemos la comunicación de la política

Hemos afirmado que el desafío central en la gerencia social en América Latina no radica tanto en la innovación a nivel de la gestión programática y de la gestión organizativa sino en la consolidación de la política. Una de las habilidades centrales que requiere la gestión política es saber comunicar. La comunicación de la política y de la gestión de los servicios es un requisito para la transparencia, es una condición para disputar recursos y es un elemento imprescindible para construir la viabilidad política de las acciones.

Es preciso que nos convenzamos que hay muchas instancias de la gestión que son, y deben ser, momentos, espacios y herramientas de comunicación. Las reuniones de coordinación, los eventos de capacitación, son espacios de comunicación. Los informes de evaluación de las políticas, así como los marcos lógicos son instrumentos de comunicación. Entonces, debemos captar las oportunidades que ellos revisten.

 

10. Garanticemos una conducción comprometida

Si para la formulación tiene que haber debate, para la gestión tiene que haber compromiso. Otro engaño neoliberal de los noventa ha sido el modelo "custodiado por expertos". Lo que garantiza el progreso en un ministerio, en un programa o en un servicio no es que asuma la conducción alguien bien formado y que sepa mucho. Volviendo al esquema de Weber, no necesitamos tanto del "rigor" como del compromiso de quienes conducen la política. Lo que realmente garantiza un cambio es el compromiso y el trabajo en equipo. Es que quienes hacen funcionar las instituciones asuman un compromiso común, mantengan códigos de comunicación y de ética. El cambio en el modelo de gestión sólo se logra en equipo.

Chris Argyris, tal vez el primer teórico del aprendizaje organizacional, afirmaba que la mayoría de los equipos gerenciales se quiebran bajo presión. Es porque el compromiso solo surge a nivel de la política. Cuando se asumen banderas y se vincula el propio destino a una determinada transformación.

Una de las encrucijadas de los noventa fue que la racionalidad social perdió peso ante la económica y luego esta última fue cediendo a la administrativa. Esto ocasionó un círculo vicioso de pérdida de legitimidad y liderazgo. Pero este no es un problema regional sino un problema mundial.

Otro de los problemas, que en parte es consecuencia del anterior, fue la baja duración de los funcionarios en los cargos. Si a eso le sumamos que por más preparada que esté una persona o un equipo siempre hay períodos (y costos) de aprendizaje y entrenamiento, deducimos que se  comprometió la eficacia de las diferentes gestiones.

Konrad Laurentz narraba que le llamó la atención que los gansos salvajes volaran siempre siguiendo una formación en forma de "V". Descubrió que ello les permitía reducir la resistencia del aire (y por lo tanto su esfuerzo) en al menos un 30%. Además, cuando el que marcha a la cabeza (que es quién enfrenta la mayor resistencia) se agosta inmediatamente el segundo lo reemplaza e incluso cuando uno resulta agobiado o herido otro se queda con él para  auxiliarlo y acompañarlo.

Estoy (estamos) convencido (s) que es más importante esa disciplina solidaria de un grupo que se cuida mutuamente y mantiene códigos comunes, que la lucidez, la expertisse o la ilustración de los cuadros. Alejandro Dolina redactó un texto breve bajo el título de "Instrucciones para elegir compañeros en un picado" que sintetiza esta concepción "Un grupo de personas que se quieren y se respetan es invencible. Y si no lo es, más vale compartir la derrota con los amigos que la victoria con los extraños o indeseables"[vii].

Conclusiones

Como nos enseña la mitología griega, las victorias de los mortales contra los dioses suelen durar poco. La condena de Sísifo en el Hades es uno de los mejores ejemplos. De la misma forma, tampoco hay políticas ni servicios eternos. No está en nosotros garantizar la continuidad de las respuestas sociales pero si es nuestra competencia el proponerlo, el empeñar nuestro esfuerzo en ello. Aún nos es permitido a los mortales mancomunar nuestros ingenios y esfuerzos para vencer al demonio de la inacción.

En síntesis se trata simplemente de promover el cambio aproximando el Estado a la sociedad (y también la sociedad al Estado). Precisamos construir esa proximidad para garantizar el progreso de las políticas. Para conseguir el aprendizaje institucional, para mantener el compromiso y la motivación.

En otras palabras, precisamos de una dosis de política para que la gestión de programas y organizaciones no se reduzca a una simple administración. Esto requiere crear y recrear la visión (tanta veces como sean necesarias). Siempre hay que tener una dirección que impulse y motive. Hegel decía que los pueblos que alcanzaron su acometido están condenados a ser dominados por otros que aún no lo hicieron. Siempre hace falta izar una bandera por la cual empeñarnos, por la cual dar la vida.

Además, cada jurisdicción, cada sector del programa, cada consultor, tiene que saber cómo contribuir a ese cambio. Sino la nueva visión quedará como responsabilidad (o peor aún como "capricho") de una o dos personas. En ese sentido la principal función de los jefes de cada sector debería ser explicar a sus colaboradores cuales son sus responsabilidades y las prioridades en su acción.

Insisto, todo esto funciona cuando se piensa desde el cambio. Si se trata de administrar no hay posibilidad de generar motivación, se cae en el ritualismo burocrático y se degrada el compromiso. ¡Que la elaboración de documentos no sea solo en función de pedidos de los superiores (o de los organismos financiadores)! ¡que las reuniones no se transformen solo en cómo apagar incendios! ¡que el trabajo no se transforme solo en cumplir horarios!.

 

 

 

 

 

 

Cómo producir salud

By Federico Tobar on September 3, 2009 1:04 AM | 1 Comment | No TrackBacks

El dilema es buscar producir más salud ó apuntar a una mejor distribución de las condiciones y resultados de salud dentro de nuestra población.

 

La salud mejoró pero a un costo alto

En 1980 la esperanza de vida media en los países de América Latina y el Caribe era de 65 años, en el 2002 llegó a 71. En el mismo período, el conjunto de países de altos ingresos pasó de 74 a 78 años. Es decir, no solo vivimos más, sino que las brechas en la expectativa de vida con los países desarrollados disminuyeron de 9 para 7 años.  

¿Son estos logros suficientes?. La respuesta depende del ideal que nuestros pueblos se propongan. ¿Deberíamos buscar reducir las brechas con los países ricos o deberíamos priorizar reducir las brechas entre los diferentes grupos de nuestras propias sociedades?. Si la aspiración es tener las mismas condiciones de salud que los países de Europa y América del Norte, deberían incrementarse muchísimo los recursos para salud. Ya que manteniendo este ritmo solo en el 2079 llegaríamos a ese objetivo.

Por el otro lado, en América Latina la salud se concentra aún más que el Capital. Aunque la situación sanitaria ha mejorado, la distancia entre la esperanza de vida de ricos y pobres no solo se ha incrementado sino que lo ha hecho a tasas mayores que en los demás continentes. Esto podría indicar que el objetivo no debiera ser tanto alcanzar los estándares sanitarios de los países ricos cuanto conquistar una mejor distribución de la salud que consigamos producir.

Claro que los presupuestos sanitarios de los países ricos son muy superiores a los de nuestra región. Sin embargo, durante la última década en las naciones de mayores ingresos, que ya destinaban una parte significativa de su riqueza a salud, la participación de la misma en el PBI se retrajo un 8%, contra un incremento del orden del 71% en países similares de otros continentes.

Es que el problema no es solo cuanto se gasta sino de donde provienen los recursos. En los países que registraban (y en algunos casos aún registran) niveles de gasto sanitario muy bajos, se logró un incremento de los recursos. Sin embargo, el gasto de las familias (que se caracteriza por ser más regresivo y menos efectivo) ha crecido mas que el gasto público.

Por otro lado, dentro del gasto público ha crecido la participación de los créditos externos. Durante los últimos veinte años todos los países de la región emprendieron reformas en sus sistemas de salud. Mejorar la equidad era uno de sus objetivos. Sin embargo, tras más de 100 programas de reforma que expandieron en unos U$s 10 mil millones la deuda externa de los países, falta mucho para lograr los resultados esperados.

La deuda sanitaria

La epidemia de reformas que afectó a los sistemas de salud de la región, dejó puntos sin resolver. Entre ellos, no solo no avanzó lo suficiente hacia la equidad sino que dejó de lado el combate a la enfermedad. Así enfermedades que deberían haberse erradicado aumentaron, enfermedades que parecían controladas resurgieron y a ello se sumaron nuevas enfermedades emergentes. Entre las primeras se encuentra la Malaria que duplicó la cantidad de casos (pasando de 527 mil en 1990 a más de un millón en 1999) e incluso el Chagas, enfermedad que solo existe en el continente americano y aún afecta a 16 millones de personas causando 50 mil muertes anuales.

En segundo lugar, reemergieron enfermedades como la Tuberculosis cuya tasa pasó de 196 a 221 por cada 100 mil habitantes en el mismo período. Y a esto su suman nuevos flagelos como el SIDA que a mediados de la década pasada ya afectaba a 1,8 millones de latinoamericanos e incluso la Pandemia de Gripe H1N1.

 

En busca de un nuevo modelo de salud

Pero la evidencia del rezago epidemiológico nunca sería suficiente como para generar una crisis paradigmática. La reformulación del modelo de reformas en salud está más vinculada con las dificultades de conciliarlo con dos teorías económicas del crecimiento que hoy detentan mucho protagonismo. Por un lado la del Capital Humano y por otra la de la equidad  como condición del desarrollo.

Según la primera, que valiera el Premio Nobel de Economía a Teodore Schultz en 1973, al acumular capital humano, a través de inversiones en sectores como salud y educación, los países avanzan en productividad y hacen más sustentable su crecimiento. Pero al iniciar el tercer milenio, las condiciones macroeconómicas en nuestra región quedaron muy debilitadas, reduciendo los niveles de ingreso de la población aumentando el desempleo y la informalidad y dificultando el acceso a los servicios de salud por la vía del seguro social. En este sentido, muchos países sufren presiones para revertir las recetas reformistas y aumentar el gasto público sectorial.

Por otro lado, hay consenso en que el mayor desafío sanitario de la región es lograr la equidad. Dos décadas de reformas no permitieron avanzar en ese sentido. Y  por la prédica, entre otros, de Amartya Sen, Premiado con el Nobel de Economía  en 1998, se asume que sin equidad resultará más difícil lograr un crecimiento sostenido.

 

Nuevas prioridades

Contrariando propuestas anteriores, los analistas recuperan la propuesta de la universalidad de la políticas y acciones, tanto como fin en si mismo, cuanto como medio para alcanzar la equidad. En ese sentido Europa continúa siendo un referente, sus naciones, con sistemas de protección universales, detentan no solo mejores resultados de salud, sino también una distribución más uniforme de la salud entre los diferentes grupos sociales.

Sin embargo, las condiciones que se dieron en el viejo continente para la construcción del Estado de Bienestar durante la posguerra no son comparables al contexto latinoamericano actual. Aquí (y ahora) las restricciones fiscales son grandes, los condicionamientos externos  persisten y el nivel de las desigualdades sociales a combatir es muy superior.

Otro desafío que deben enfrentar los gobiernos es un dilema en la asignación de sus recursos sanitarios entre la equidad y la incorporación de tecnología innovadora. Los economistas han identificado una tensión entre ambas. Cuando la prioridad es avanzar hacia el logro de condiciones de acceso, financiamiento y resultados de salud similares para todos los grupos sociales; los recursos no resultan suficientes para incorporar las nuevas tecnologías médicas. Por otro lado, cuando se busca favorecer la excelencia de la respuesta médica reduciendo así las brechas en el acceso entre nuestros países y las naciones desarrolladas, es muy difícil lograr que los mismos estén disponibles para toda la población.

Como mejorar la salud desde las provincias

By Federico Tobar on September 3, 2009 12:50 AM | 2 Comments | No TrackBacks

Diez propuestas para los gobiernos provinciales

Modelo de Atención

 

1.       Consolidar garantías explícitas para protecciones priorizadas. Por ejemplo, los cuidados gestacionales y de la infancia (COE-Cuidados Obstétricos Esenciales y AIEPI - Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia) que deberían ser derechos humanos garantizados a toda la población. Así como la correcta asistencia de enfermedades de altísima prevalencia como es el caso de las cardiovasculares (Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus) que constituyen la primera causa de muerte en el país. Garantías explícitas significa que se define una guía o protocolo de cuidados que garantiza iguales niveles de calidad de los cuidados a toda la población.

Para consolidar garantías explícitas los ministerios de Salud provinciales deben: a) definir protocolos de atención, b) garantizar los insumos, el  equipamiento y los recursos humanos indispensables para dar la respuesta adecuada, c)incorporar un sistema de información con historias clínicas que permitan la verificación del cumplimiento y  adhesión a los protocolos, d) capacitar al personal de salud en la implantación del modelo de garantías explícitas, e) Difundir las protecciones garantizadas y convocar a la población para que se inscriba y comprometa su adhesión y f) auditar y supervisar el funcionamiento de las cuidados verificando la efectividad de las protecciones asumidas.

 

2.       Desplegar un modelo de responsabilidad nominada. Definir servicios de APS con población a cargo es una forma adecuada de conquistar resultados de salud en términos epidemiológicos, así como de lograr un funcionamiento más eficiente del sistema de salud. Combinado con la implantación de garantías explícitas generaría alto impacto sobre la salud de la población. Para incorporar la responsabilidad nominada  es necesario que los Ministerios de Salud provinciales: a) designen centros de salud y/o médicos de cabecera con población a cargo, b) implemente instrumentos de registro de beneficiaros y de historias clínicas familiares (El programa de Salud familiar del MSAL ya ha desarrollado un modelo), c) incorpore promotores sanitarios que asuman de forma periódica una ronda sanitaria relevando a la población e identificando problemas que requieren solución desde la red de atención. d) incorpore un convenio de adhesión en el cual tanto el equipo de salud que asumirá la población a su  cargo, como los pacientes, reconozcan y asuman obligaciones y derechos, e) programe cuidados a ser desplegados desde los servicios sobre la base poblacional identificada y conocida, f) capacite al personal de salud para implantar el nuevo modelo y para que adquieran competencia en gestionar directamente las derivaciones en caso de ser necesaria y g) diseñe e implemente un esquema para monitoreo y evaluación del modelo de responsabilidad nominada.

 

3.       Desplegar una prevención activa con modelos de gestión de  la enfermedad. Generalmente la mayoría de las personas acuden al médico ante la aparición de algún síntoma con el objeto que les sea diagnosticada una dolencia y recibir el tratamiento apropiado. Cuando ello ocurre la enfermedad se encuentra en la llamada "etapa sintomática". Si esto sucede  es que se ha perdido la oportunidad de prevenir su aparición o eventualmente de tratarla en etapa presintomática, cuando el daño es menor. Esta forma de practicar la medicina podría ser llamada "medicina del radar", en la cual el contacto médico-paciente sólo se produce ante la aparición del síntoma y luego de su resolución el paciente deja de ser captado por el "radar". Obviamente es una modalidad de atención de probados resultados en pacientes con patología aguda, pero está muy lejos de ser el ideal tanto en el manejo de pacientes con enfermedades crónicas como en la atención proactiva de personas sanas.

La medicina preventiva tiene como misión el cuidado de la salud de las personas en forma prospectiva, el sistema debe salir en busca del paciente y no ser el paciente quien acuda al sistema cuando lo considere necesario. Está demostrado que la "medicina del radar" no sólo es de menor calidad en cuanto a la prestación sino de un costo más elevado. Como ejemplo, podría mencionar el diferente costo que tiene recomendarle a los pacientes diabéticos el consumo de 100 mg de Aspirina (1 aspirineta) versus el que surge de resolver la complicación a largo plazo, esto es colocación de stents, cirugía cardíaca, etc.

Para desplegar una prevención activa los ministerios de salud provinciales deben: a) incorporar guías de práctica clínica que incluya las medidas preventivas recomendadas para cada grupo etario, b) Diseñar un formulario que sirva como registro del cumplimiento de dichas medidas (lo ideal sería hacerlo electrónico,  pero también se puede hacer en papel), c) Implantar circuitos de información que permitan identificar la realización de las prácticas mencionadas dentro del sistema de salud, d) Desarrollar alertas que actúen como disparadores de conductas proactivas por parte del sistema (es complejo de pensarlo sin la herramienta informática pero la idea sería que "alguien" pudiera hacer una especie de vigilancia ante cada contacto del paciente con el sistema de salud y verificar el cumplimiento. Lo ideal sería que el sistema pudiera detectar la No realización de determinada práctica y contactar a ese paciente para su realización.

 

 

Modelo de Gestión

4.       Crear una mesa local de diálogo del sector salud. La consolidación de una mesa de articulación constituye una respuestas institucional que ha dado buenos resultados en el momento de la mayor crisis de política que tuvo el país, aumentando la gobernanza sectorial. Sería el vector para que se canalicen las inquietudes de los actores sectoriales asumiendo una actitud asertiva que derive en propuestas y supere la denuncia.

 

5.       Proponer un contrato sanitario con la población. Una instancia formal donde se asuma el compromiso de concretar protecciones sanitarias esenciales. El fin último del sistema de salud no es combatir a la enfermedad sino construir ciudadanía. Consolidar a la salud como un derecho. Pero esto requiere que la  población no solo consuma sino que también produzca salud. Involucra deberes y obligaciones. Mientras continuemos reemplazando al "ciudadano" por el "paciente" persistirán los problemas de equidad. Solo hay efectivas protecciones sanitarias cuando  tanto el Estado como el ciudadano y la comunidad saben lo que tienen que hacer y todos exigen y controlan que cada uno cumpla con su parte. Quienes más aportaron a la teoría social desde sus orígenes, pensaron al Estado como un "contrato social". Si no recreamos ese contrato en un "contrato sanitario" estamos haciendo un fetiche del Estado. Por lo tanto, el  Estado se tiene que comprometer con garantizar respuestas adecuadas a la población, pero la población tiene que asumir un rol activo que no se agota en la participación comunitaria. Si no hay adhesión a los tratamientos, sino hay cambios de hábitos y estilos de vida, de nada sirve tener una sólida oferta de servicios de salud.

El contrato no solo se firma en una oficina o repartición pública.No es un modelo de mostrador sino una acción extramuros. Es preciso que promotores de salud y/o asistentes sociales recorran las casas de familia buscando promover el contrato sanitario. Avanznado desde los sectores periféricos hacia el centro. Porque el desafío que plantean los sistemas donde el ciudadano se tiene que inscribir en un registro es que tiende a haber cierto descreme. Es decir, se inscriben más quienes menos lo precisan y los más vulnerables solo llegan con mucha dificultad a concretar su demanda.

 

6.       Crear una central de turnos telefónicos. Que facilite las consultas programadas y minimice las filas en los servicios. A su vez, permitiría un mejor aprovechamiento de los recursos humanos y físicos y avanzaría a hacia un modelo de cuidados  programados superando la respuesta episódica. Aquí también hay que evitar los reduccionismos. Poner un número telefónico no resuelve los problemas por sí solo. Hace falta generar un sistema de programación de turnos inteligente que no colapse ante la ausencia de algunos pacientes y que pueda ser flexible ante la contingencia de falta de profesionales. Por otro lado, un sistema informatizado puede cruzar datos de forma automática con un padrón de beneficiarios de modo que se discrimine de forma positiva aquellos con mayores necesidades sociales y/o sanitarias. El Programa Chile Solidario, por ejemplo, logrado identificar a las familias en mayor riesgo social y cuando alguno de ellos solicita una consulta, automáticamente el sistema de programación de turnos le otorga el horario más próximo. De forma simétrica se puede penalizar a quienes en ocasiones previas no se presentaron a la consulta programada sin dar el aviso correspondiente.

 

7.       Desarrollar una Central de Abastecimiento Hospitalario. Nos hemos movido bajo impulsos sistólicos y diastólicos. O se descentralizaban las compras (generando múltiples "negocios" y sin llegar a garantizar la disponibilidad de los suministros en los servicios) o se las centralizaba. Pero tampoco las compras centralizadas han permitido alcanzar los resultados adecuados en términos de disponibilidad de los insumos hospitalarios en tiempo y forma. En general luego de sucesivos fracasos en ambos extremos, se optó por disponer de una parte de compras centralizadas y un fondo descentralizado que complementaba (como en aquel chiste del criador de cerdos que decide en lugar de darles de comer el repartirles el dinero para que cada uno se compre lo que quiera). Sin embargo, hay soluciones más efectivas que se pueden implementar. Por ejemplo,  la Central nacional de Abastecimiento-CENABAST chilena y la Unidad de Compras y Adquisiciones- UCA uruguaya. La primera compra directamente y vende a precio único a los servicios públicos. La  segunda negocia con proveedores acreditados un precio único, pero habilita la compra descentralizada. La ciudad necesita revisar y reformular su modelo de provisión de suministros de forma urgente. Antes de que la inadecuada disponibilidad agrave la situación sanitara traduciéndose en el abandono de personas que incrementan la morbilidad y mortalidad de la población.

 

 

Modelo de financiación

 

8.        Superar la presupuestación incremental. Los hospitales continúan realizando una programación presupuestaria retrospectiva. Cada año se plantean gastar lo mismo del año anterior más o menos el ajuste que permite o dictamina el ministerio de hacienda. En muchos casos el presupuesto lo desarrolla el mismo ministerio de hacienda, desprovisto de cualquier posibilidad de realizar una priorización sanitaria de los créditos. Es imprescindible vincular la financiación al perfil de la  producción hospitalaria. Definir créditos y  resultados, ya sea por programas o por productos (casuística).

 

9.       Incorporar compromisos de gestión. Los servicios tienen que dejar de hacer lo que pueden, para pasar a hacer lo que deben. No alcanza con logar hospitales eficientes e incluso autosustentados si estos no cumplen con la misión que deben asumir dentro de la red asistencial. Por lo tanto,, los ministerios de salud provinciales deben: a) diseñar las redes asistenciales identificando las funciones que competen a cada establecimiento y servicio, b) validar el diseño de  la red como modelo de división del trabajo para producir salud en talleres con directivos de todos los establecimientos y regiones sanitarias y/o áreas programáticas, c) identificar metas prestacionales relevantes de mediano y largo plazo para la provincia en su conjunto, d) desagregar esas metas por servicio, e) convocar a los servicios para asumir un compromiso de gestión en el cual se definan sus metas, los recursos que les serán transferidos vinculados a  esas metas y la autonomía que tendrán para el manejo de los recursos y, f) evaluar el cumplimiento de los compromisos y ajustarlos cuando sea necesario.

 

10.    Reformular los aranceles del nomenclador de autogestión hospitalaria. Los servicios públicos de salud deben continuar siendo universales, pero los subsidios cruzados en la financiación constituyen una estrategia de solidaridad invertida. Porque cuando quien tiene cobertura de prepagas y de obras sociales recibe atención en los servicios de salud públicos a un costo  irrisorio para los aseguradores, se incorpora un incentivo perverso. Por un lado, porque se permite a los seguros de salud el continuar operando sin una cartilla propia (como es el caso de la atención hospitalaria en el PAMI). Por otro lado, porque con recursos siempre limitados los servicios públicos de salud  se enfrentan ante el dilema ético de atender en forma simultánea tano a quien tiene posibilidad de conseguir otras respuestas como a quien no tiene más opción que el sector público.

 

¿Qué deben hacer los municipios en salud?

By Federico Tobar on September 2, 2009 8:08 PM | No Comments | No TrackBacks

"La piedra que rechazaron los constructores ha llegado a ser la piedra angular.." Salmo 118:22

 

Los municipios deben ser la arena principal de la transformación sanitaria argentina. Son llamados a liderar el cambio porque es en el nivel local donde la respuesta de salud se vincula de forma más directa y tangible con la construcción del poder político. Por eso, cuando los municipios despliegan funciones de salud no deben hacer  "más de lo mismo", deben innovar, complementar las acciones que los demás niveles de gobierno dejan vacantes que son básicamente dos: promoción y gestión territorial.

El diagnóstico

Hasta ahora han sido los convidados de piedra en la construcción de la política de salud. Nunca en la historia de la Argentina se ha convocado a los municipios para participar en formulación de políticas sanitarias ni en la definición de sus prioridades. Desde su creación por el Decreto  N° 22.373/1980 el Consejo Federal de Salud no incluyó a los municipios ni en una sola de sus sesiones[i]. Tampoco ninguna provincia argentina logró consolidar su propio consejo provincial de salud integrando a todas las autoridades sanitarias municipales, como lo hace Brasil. En ese sentido es alentadora la iniciativa de la Provincia de Buenos Aireas con su incipiente COPROSA.

Las funciones municipales en salud crecieron por default. Solo en la provincia de Córdoba la Constitución asume la descentralización de la atención primaria en el sentido de una devolución a los municipios. En el resto, los municipios fueron asumiendo responsabilidades en salud bajo el modelo "apaga incendios", para paliar los vacios que nación y provincia dejaban en la asistencia médica y las protecciones de salud.

La oferta de servicios y cuidados locales creció de forma desarticulada fortaleciendo las inequidades en el acceso a la salud. Es que la dinámica en general es similar. El municipio que pudo, incorporó un dispensario o salita, en la mayoría de los casos más inspirado en los primeros auxilios que en la estrategia de APS. En seguida, crece la demanda por servicios y, cuando se requiere una derivación, con frecuencia es muy difícil obtener respuesta de los hospitales provinciales. Por eso, el municipio que pudo creó su propio hospital. Algunos, como en el caso de Bahía Blanca, llegaron a incorporar tasas municipales para financiar la salud. Otros como Malvinas Argentinas, limitaron las prestaciones a los munícipes, excluyendo a los ciudadanos de localidades vecinas.

Este crecimiento desordenado responde, en gran parte, a la ausencia de un órgano rector de la salud. En la medida que el Ministerio nacional no acredita ni evalúa servicios ni programas de salud locales, cada uno hace lo que puede o lo que quiere. Por eso, como por lo general, los recursos locales son escasos , es imprescindible priorizar y asignar los pocos cuadros profesionales, así como los magros recursos financieros disponibles, las funciones más estratégicas para producir salud.

Las propuestas

Hay dos funciones en salud que los municipios pueden desempeñar mejor que nadie. La primera de ellas es constituirse en municipio saludable, la segunda es partir de la gestión territorial para construir modelos de salud familiar y comunitaria.

¿Qué significa constituirse en municipios saludables?

Un municipio no es saludable porque hace acciones de promoción y prevención en salud sino porque también cumple con tres condiciones esenciales[ii]:

a)        Posiciona a la promoción de salud en un lugar destacado dentro de la agenda de desarrollo local. Lo más importante que deben hacer los municipios en salud es promoción. La asistencia médica debe ser una función secundaria. La iniciativa de municipios saludables debe operar sobre los determinantes y condicionantes de la salud. Por lo tanto, es necesario que despliegue acciones desde los servicios de salud. Pero en los casos que lo haga, estas deben apuntar a la transformación del modelo de atención.

b)        Establece alianzas y pactos que promueve un cambio viable y sostenible hacia condiciones de vida saludables. Aunque el fin es la salud, el camino es la política. La iniciativa no se restringe a la salud, ni mucho menos a sus aspectos más estrictamente técnicos. Instaura una lógica de transformación que además de sanitaria y ambiental es social, política e incluso productiva. Para ello, el primer requisito es concretar la voluntad política de los tomadores de decisión y abrir espacios y dinámicas que permitan construir la viabilidad de la iniciativa sumando adhesiones. Los municipios saludables crecen sumando actores y voluntades en un pacto por la salud. Instauran así una lógica de un compromiso creciente por conquistar respuestas en salud a la población. Se trata de un pacto social que se hace sostenible en la medida que su transgresión pueda ocasionar costos políticos para los actores involucrados.

a)      Incorpora lógicas de acción particulares. Es que la identidad de los municipios saludables tiene más que ver con cómo se hacen las cosas que con qué cosas se hacen. Y en ese cómo se destaca que el eje en la conducción local y su afinidad con el despliegue de la gestión territorial (que será abordada en seguida),  la incorporación la participación ciudadana en salud y un necesario avance hacia un enfoque la multisectorial.

 

¿Qué significa gestión territorial en salud?

Gestión territorial significa asumir la responsabilidad por satisfacer las necesidades de la población que habita un espacio determinado.  Los municipios deben constituirse en responsables primarios por las protecciones de salud. Cuando los tienen, a partir de centros de atención primaria (CAPS), cuando no, a través de médicos de familia. En ambos casos asumiendo un rol activo con la población que tienen a su cargo.

Los CAPS no deben ser salas de primeros auxilios sino servicios con atención programada. Deben desplegar acciones extramuros, esto es salir  a buscar a la población y realizar acciones y controles preventivos y gestionando la derivación a los servicios provinciales cada vez que haga falta.

Es mucho más conveniente que los municipios se centren en acciones colectivas que en brindar prestaciones médicas de complejidad creciente. Cuando los municipios incorporan hospitales duplican las funciones provinciales. Mientras que ni la nación ni las provincias pueden asumir de forma adecuada el abordaje comunitario. Y este resulta imprescindible porque no se produce salud de forma individual. "Medicina comunitaria vertical", eso es un oxímoron. Lo que es vertical no puede ser comunitario.

Los municipios como piedra angular de la reforma de salud

 En Argentina hay  1160 municipios y otros 1087 gobiernos locales sin estatus municipal de dependencia provincial. A ellos se suman los gobiernos locales dependientes de los municipios que han sido estimados en 300. Por lo cual el número de gobiernos locales en el país  se aproxima a los 2600[iii]. Si incorporan estas dos funciones, los más de mil municipios argentinos se constituirán en la  piedra angular de la transformación del sector salud.

Referencias

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[i] Tobar F & Rodrigañez Richeri P. Hacia un Federalismos Sanitario Efectivo: el caso del consejo Federal de Salud Argentino, análisis y propuestas. Ediciones Isalud Buenos Aires. 2004

[ii] Tobar F &Anigstein C. Hacia una nueva teoría de los Municipios y Comunidades Saludables. Documento elaborado en el marco del proyecto ISALUD-OPS. Reposicionamiento de la Estrategia de Municipios y comunidades Saludables en las Américas. Buenos Aires. 2008

[iii] Blutman G. Introducción a la Administración Pública Argentina: nación, provincias, y municipios. Editorial Biblos. Buenos Aires. 2007. Página 101.

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