El dilema es buscar producir más salud ó apuntar a una mejor distribución de las condiciones y resultados de salud dentro de nuestra población.
La salud mejoró pero a un costo alto
En 1980 la esperanza de vida media en los países de América Latina y el Caribe era de 65 años, en el 2002 llegó a 71. En el mismo período, el conjunto de países de altos ingresos pasó de
¿Son estos logros suficientes?. La respuesta depende del ideal que nuestros pueblos se propongan. ¿Deberíamos buscar reducir las brechas con los países ricos o deberíamos priorizar reducir las brechas entre los diferentes grupos de nuestras propias sociedades?. Si la aspiración es tener las mismas condiciones de salud que los países de Europa y América del Norte, deberían incrementarse muchísimo los recursos para salud. Ya que manteniendo este ritmo solo en el 2079 llegaríamos a ese objetivo.
Por el otro lado, en América Latina la salud se concentra aún más que el Capital. Aunque la situación sanitaria ha mejorado, la distancia entre la esperanza de vida de ricos y pobres no solo se ha incrementado sino que lo ha hecho a tasas mayores que en los demás continentes. Esto podría indicar que el objetivo no debiera ser tanto alcanzar los estándares sanitarios de los países ricos cuanto conquistar una mejor distribución de la salud que consigamos producir.
Claro que los presupuestos sanitarios de los países ricos son muy superiores a los de nuestra región. Sin embargo, durante la última década en las naciones de mayores ingresos, que ya destinaban una parte significativa de su riqueza a salud, la participación de la misma en el PBI se retrajo un 8%, contra un incremento del orden del 71% en países similares de otros continentes.
Es que el problema no es solo cuanto se gasta sino de donde provienen los recursos. En los países que registraban (y en algunos casos aún registran) niveles de gasto sanitario muy bajos, se logró un incremento de los recursos. Sin embargo, el gasto de las familias (que se caracteriza por ser más regresivo y menos efectivo) ha crecido mas que el gasto público.
Por otro lado, dentro del gasto público ha crecido la participación de los créditos externos. Durante los últimos veinte años todos los países de la región emprendieron reformas en sus sistemas de salud. Mejorar la equidad era uno de sus objetivos. Sin embargo, tras más de 100 programas de reforma que expandieron en unos U$s 10 mil millones la deuda externa de los países, falta mucho para lograr los resultados esperados.
La deuda sanitaria
La epidemia de reformas que afectó a los sistemas de salud de la región, dejó puntos sin resolver. Entre ellos, no solo no avanzó lo suficiente hacia la equidad sino que dejó de lado el combate a la enfermedad. Así enfermedades que deberían haberse erradicado aumentaron, enfermedades que parecían controladas resurgieron y a ello se sumaron nuevas enfermedades emergentes. Entre las primeras se encuentra
En segundo lugar, reemergieron enfermedades como
En busca de un nuevo modelo de salud
Pero la evidencia del rezago epidemiológico nunca sería suficiente como para generar una crisis paradigmática. La reformulación del modelo de reformas en salud está más vinculada con las dificultades de conciliarlo con dos teorías económicas del crecimiento que hoy detentan mucho protagonismo. Por un lado la del Capital Humano y por otra la de la equidad como condición del desarrollo.
Según la primera, que valiera el Premio Nobel de Economía a Teodore Schultz en 1973, al acumular capital humano, a través de inversiones en sectores como salud y educación, los países avanzan en productividad y hacen más sustentable su crecimiento. Pero al iniciar el tercer milenio, las condiciones macroeconómicas en nuestra región quedaron muy debilitadas, reduciendo los niveles de ingreso de la población aumentando el desempleo y la informalidad y dificultando el acceso a los servicios de salud por la vía del seguro social. En este sentido, muchos países sufren presiones para revertir las recetas reformistas y aumentar el gasto público sectorial.
Por otro lado, hay consenso en que el mayor desafío sanitario de la región es lograr la equidad. Dos décadas de reformas no permitieron avanzar en ese sentido. Y por la prédica, entre otros, de Amartya Sen, Premiado con el Nobel de Economía en 1998, se asume que sin equidad resultará más difícil lograr un crecimiento sostenido.
Nuevas prioridades
Contrariando propuestas anteriores, los analistas recuperan la propuesta de la universalidad de la políticas y acciones, tanto como fin en si mismo, cuanto como medio para alcanzar la equidad. En ese sentido Europa continúa siendo un referente, sus naciones, con sistemas de protección universales, detentan no solo mejores resultados de salud, sino también una distribución más uniforme de la salud entre los diferentes grupos sociales.
Sin embargo, las condiciones que se dieron en el viejo continente para la construcción del Estado de Bienestar durante la posguerra no son comparables al contexto latinoamericano actual. Aquí (y ahora) las restricciones fiscales son grandes, los condicionamientos externos persisten y el nivel de las desigualdades sociales a combatir es muy superior.
Otro desafío que deben enfrentar los gobiernos es un dilema en la asignación de sus recursos sanitarios entre la equidad y la incorporación de tecnología innovadora. Los economistas han identificado una tensión entre ambas. Cuando la prioridad es avanzar hacia el logro de condiciones de acceso, financiamiento y resultados de salud similares para todos los grupos sociales; los recursos no resultan suficientes para incorporar las nuevas tecnologías médicas. Por otro lado, cuando se busca favorecer la excelencia de la respuesta médica reduciendo así las brechas en el acceso entre nuestros países y las naciones desarrolladas, es muy difícil lograr que los mismos estén disponibles para toda la población.
Alguna opinión poco calificada pero, ya que preguntan...
Estimo que Tobar olvidó de incluir cuales son los objetivos centrales de los sistemas de salud: que la gente viva mas tiempo y que viva mejor. Lo demás (el cómo), es circunstancial.
En primer lugar, dado que estamos en plena transición demográfica y epidemiológica es improbable conseguir una forma única de enfrentar el problema de estar sanos viviendo mas.
De hecho, a este ritmo de Decrecimiento demográfico, si no vivimos mas años tal vez sea improbable que la especie humana alcance el siglo XXII.
Europa ya se dió cuenta de este detalle, y está en plena absorción de mano de obra joven que cubra el espacio vacante y genere el trabajo y los aportes necesarios para soportar a una población de ancianos.
En Buenos Aires empieza a pasar lo mismo y luego de atraer a los jóvenes del interior, absorbemos a grupos de jóvenes paraguayos, bolivianos, etc para el mismo fin.
Que ocurrirá cuando Asunción y La Paz hagan lo mismo?
Y ahora quien podrá defendernos?.
En segundo lugar, desde un punto de vista epidemiológico, el riesgo de enfermar se compone de las amenazas que afectan a la población relacionadas con las propias vulnerabilidades de la misma. Esto es de Lalonde de los ´70.
Por ejemplo, si pensamos que mejorando la infraestructura de atención o mediante promoción de hábitos saludables acabaremos con la diarrea infantil estamos fritos: datos de la OMS de 2007 muestran que en Argentina muere un chico por día por diarrea.
También indican que el 95 % de las diarreas se deben a la falta de agua segura.
Lo mismo ocurre con las hepatitis (90 % por falta de cloacas), las parasitosis, etc.
Será que el sistema de salud no empieza ni termina en la puerta de los hospitales?
Es nuestra responsabilidad avanzar sobre la falta de semáforos o solo en la provisión de ambulancias eficientes?.
Solo debemnos tratar teconológicamente bien el cáncer de pulmón o debemos acabar con el adictivo negocio de las tabacaleras?
No estaremos poniendo el burro sobre el carro?
Por último, dado que somos seres eminentemente sociales, y que el vivir mejor tal vez es la clave del asunto, estimo que previo a proponer estrategias técnicas muy calificadas debemos avanzar hacia algún acuerdo social en la materia.
Es como establecer pequeños Pactos de Moncloa ("Moncloitas"), que permitan tener territorios neutrales con acuerdos básicos, donde pueda asegurarse una continuidad de acciones que mejoren la calidad de vida de la gente.
Un terreno donde no se negocie políticamente con la supervivencia de las personas.
Solo con este tipo de acuerdos sociales podremos construir una verdadera nación, ya que la historia nos muestra que las propuestas técnicas de excelencia naufragan en el mar de la desesperanza, la decepción contínua y la soberbia.
Nada que hagamos florecerá si no existen acuerdos de este tipo.
Esta es la verdadera lección que nos muestra Europa con sus errores y aciertos.
Yo no creo que las Moncloas deban construirse sobre un millón de muertos, pero si es así, los nuestros ya nos lo estan reclamando.